【JADM25発表内容】①はじめに、背景

「2019年モザンビークサイクロン災害におけるJDR医療チームの活動：リハビリテーション」ということで発表させていただきます。

まず、世界保健機関WHOが定めるリハビリテーションの定義ですが、「個々の環境に応じて機能を最大化し、病気等による能力低下を改善するために、多職種チームで行う全人的アプローチ」となっています。多職種がキーワードで、理学療法士一人が担うものではなく、医師・看護師や現地の文化的背景を理解した協力者などと共に行う必要があります。

このリハビリテーションの概念は、災害があってもなくても、障害を有する人にはなくてはならない物です。その必要性は災害や紛争が起こるとより高まることが、世界的に論文等で報告されています。しかし、現状、紛争や災害が起こると、急性期治療や外科的治療が優先され、リハビリテーションは忘れられたままになっていることが多いです。

さらにこういうデータもあります。この地図は災害が多い国を赤く表示しているのですが、災害は中低所得国に集中していることがわかります。

またWHOによると、その中低所得国においてはリハビリテーションを専門にする人の数が、人口10万人に対して1人しかいないそうです。つまり、災害が多い国のリハビリテーションは発展途上である可能性が高く、災害が起こったら、急増するリハビリテーションニーズに現地の力で対応することは困難であることが予想されます。

そのような状況で、現在、国際的にどのような対応が取られているか、一部紹介します。国際リハビリテーション医学会が、災害時にリハビリテーション専門職からなるチームを結成し派遣するためのメンバーリストを作成し、さらにそのチームがWHOの緊急医療チーム(EMT)に認定されることを目指しています。また、ISPRMやHI(Humanity and Inclusion)というNGOなどから無料のオンライン教育プログラムが提供される予定にもなっています。

→②症例報告へ続く

第25回日本災害医学会学術集会 in 神戸

2020年2月20〜22日、神戸で開催された第25回日本災害医学会学術集会に参加し、ポスター発表もさせて頂きました。

学術集会自体が直前まで開催されるかどうか不透明でしたが、COVID-19に関連する業務に当たられた方や発熱•咳等の症状がある方の学術集会参加をお断りする、という形での開催となりました。さらに自主的に参加自粛する方もおられた結果、多くの座長の欠席、演者の変更、演題の取り下げが起こり、ポスター掲示も隙間が目立つ状態でした。

演題取り下げが多かったため、各セッションでは発表時間や議論に比較的時間的制約がなく、どこも進行自体はスムーズだったと感じました。空いてしまった大きな講演でも、臨時講演を急遽用意するなど、運営側の努力を要所要所で感じました。

今回の学会では、昨年のモザンビークサイクロン災害における国際緊急援助隊の活動に関する演題が23ありました。成果や課題などを他の何より詳しく知ることができました。私の発表も、正式な報告書に書いた内容よりも濃いものになりました。(個人的な考察も含むため)

またリハビリテーションに関する演題は、私のものを含めて14ありました。全ての発表を聞くことはできませんでしたが、リハビリテーション専門職としての視点から、みな災害医療に一石を投じられていました。

海外からの招待講演では、英語は通訳はありませんでしたが、イタリア語は逐次通訳が入りました。演者は同時通訳なのか逐次通訳なのか事前に聞かされていなかったのか、時間を大幅にオーバーした上、途中で残念ながら終了となりました。通訳の方の日本語能力もかなり低く、それも非常に残念でした。運営スタッフ側はCOVID-19よりも想定外だったのではないでしょうか。

聞きたい演題の多くが、時間的に重なっていて、諦めたものもたくさんありますが、とても得るものが多かった3日間でした。

【紹介】Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters

Humanity and Inclusion(以下HI)がこの度、紛争や災害時の早期リハビリテーションについて特設ページを開設するとともに、新たなハンドブックを公開しました。下記のリンクからご覧いただけます。
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Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters特設ページ
https://hi.org/en/early-rehabilitation-in-conflicts-and-disasters?fbclid=IwAR1JaHz7c8d7SbPvQVtyBdfZ9UdXETVMHarl43FgEBcPZdKVa3JYjE6hp2E

紛争や災害が起こった際には、外傷患者が急増し、急性期治療に加えて早期リハビリテーションのニーズが非常に高まります。しかし、紛争や災害を経験した国の多くのリハビリテーション専門職は、それに対応するスキルを完璧に備えているわけではありません。

HIは国際赤十字委員会ICRCや国境なき医師団フランス、CBM、Livability、世界保健機関WHOと協力して、世界初の教育パッケージを作成しました。その一つにハンドブックがあり、切断・骨折・末梢神経損傷・脊髄損傷・脳損傷・熱傷の6領域において、写真やエビデンスとともに解説されています。
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ハンドブック
https://hi.org/sn_uploads/document/36199-Humanity--Inclusion-Clinical-Handbook-web_1.pdf

また、今後、ユーチューブにて教育用の動画が公開される予定です。私はチャンネル登録をし、動画が投稿されたら通知がくるように設定しました。
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YouTubeチャンネル
https://www.youtube.com/c/EarlyRehabilitationinConflictsandDisasters

さらに、2020年5月にMOOC(大規模公開オンライン講義)で上記ハンドブックや動画をもとにしたEラーニングが可能となる予定だそうです。DisasterReadyのサイトで開始されます。

HIはその名称がHandicap Internationalと言っていた時代から障害者支援に力を入れていました。現在も災害・紛争時のリハビリテーションにおいてはリーダー的活動をされています。今後もHIの活動にアンテナを立てて、日本も共に進んでいけるように、私も努力します。

【HI UK News】2020/1/9 麻疹流行のサモアでイギリス人理学療法士が活動

2019年12月、イギリスの緊急医療チームUKEMTは3人の理学療法士をメンバーに入れて、大流行となった麻疹に対する緊急医療援助としてサモアへ飛び立ちました。UK Aidの資金協力のもと、UKEMTはイギリスが実施する外国での人道的支援の最前線にいます。

UK-medが訓練したイギリス人医師と看護師は、麻疹による合併症の治療に焦点をあてました。GaelleとSusieとMaeveの3人はHumanity & Inclusion(HI)が訓練した理学療法士のスペシャリストです。彼女たちのおかげで、チームは完璧なものになりました。

•麻疹(はしか)とは

麻疹は非常に感染力の強いウイルスで、咳やくしゃみで人から人へ広がります。一人の患者から12人へ感染すると言われており、合併症として肺炎、重症下痢、脳炎を起こす場合があります。

•緊急援助におけるリハビリテーション

人道的危機においてはしばしば、短期的および長期的リハビリテーションのニーズが増します。それにも関わらず人道的支援において、リハビリテーションは忘れられている事が多いです。HIは2013年からUKEMTのプロジェクトの一部として、リハビリテーション専門職の人道的支援のための訓練を実施しています。

サモアでは、人道的支援としてリハビリテーションの提供が必要とされていました。麻疹による呼吸器合併症や脳炎で死者が出たり、障害を負う患者がいます。特に小児の場合は重症化しやすいです。早期にリハビリテーションを開始し、呼吸器合併症を予防したり、回復を促したりできます。

•サモアでの緊急援助

重症の小児患者が非常に多く、サモアの医療システムは対応が追いついていませんでした。GaelleとSusieとMaeveはTupua Tamasese Meaole病院(TTMH)で、早期リハビリテーションを行うためのサポートをしました。特に小児の呼吸器リハビリテーションの手助けをしました。また、現地や海外からのチームと共に、他にリハビリテーションニーズがないか調査しました。彼女らはイギリスにいるHIのアドバイザーから助言をもらいながら活動していました。

•Zoe Clift(HIの国際緊急リハビリテーション援助の専門家)の言葉

「今回の理学療法士のサモア派遣はイギリスにとっても重要な意味があります。GaelleとSusieとMaeveは感染症対策における対応スキルを持ち帰ってきました。これは今後に活かされるでしょう。」

•Maeve Tohillのインタビュー

「UKEMTで派遣されたのは初めてです。サモアに到着する前は不安がありましたが、チームの他のメンバーや現地スタッフなどと合流すると、その不安は消え去りました。

サモアに到着すると私たちは温かく迎えられました。初日から病院メンバーとして受け入れられ、現地スタッフとは、もう何年も一緒に働いてきた仲間のようでした。サモアの医療チームや国際EMTのプロ意識や献身を目の当たりにして、私も彼らに付いて行こうと決めました。

感染症対策において派遣された最初の理学療法士となれたことは栄誉であり、多くの学びがありました。現地の二人の理学療法士が、急増するリハビリテーションニーズに対応しており、仕事量が過酷なものになっていました。私たちはその手助けとして、子供から大人までの麻疹患者の治療をしたり、他の病気で入院している患者の対応もしました。そうすることで、現地スタッフは地区病院で治療ができるようになり、TTMHへの麻疹患者の入院は減りました。」

•Susie Wolstenholmeのインタビュー

「外国で働いたことがなかった私は、少し派遣に不安がありました。しかし、サモアの人々の歓迎はすごかったです。理学療法士としての仕事は、小さな赤ちゃんから大人まで多岐に渡りました。私たちはサモアの理学療法士チームのサポートをしました。彼らは大流行が始まってから休みなく働いていました。

とても素晴らしい経験をしました。自分の知識や技術をミッションのために使う事ができ感謝しています。資材が乏しい状態でいかに活動するか学びました。またこのような仕事をもっとしたいです。」

•TTMHの理学療法士長Rube Uneのインタビュー

「UKEMTを私は誇りに思います。私たちは本当に呼吸器リハビリテーションを手伝ってくれる理学療法士が来ることを望んでいました。

彼女らはイギリスからはるばる来てくれて、私は一緒に働けたことを幸せに思います。非常にたくさん働いてくれました。Gaelleと、最初から最後までいてくれたSusieとMaeveを誇りに思います。

彼女たちがここにいてくれたおかげで、私は地区病院での仕事に集中でき、地区病院からTTMHに転院してくる麻疹患者を減らすことができました。SusieとMaeveは小児の集中治療室で頑張ってもらい、いい結果が出ました。今後もサモアとイギリスの理学療法士の交流を続けていきたいと思っています。

彼女たち理学療法士だけでなく、サモアを助けに来てくれた医師、看護師、ロジスティシャンみんなの今後のますますの活躍を願います。本当にありがとう。そして、よいお年を！」

•イギリス緊急医療チームUKEMT

UKEMTはイギリスが行う外国での緊急医療支援の最前線です。2013年からHIはリハビリテーション機能をUKEMTに備えるために活躍しています。


出典：https://humanity-inclusion.org.uk/en/news/british-physiotherapists-tackle-deadly-measles-outbreak-in-samoa

【書籍】2018年改訂版スフィアハンドブック

2018年改定版スフィアハンドブックは2018/11/6に公式サイトでダウンロード可能となり、無料で読むことができます。私は紙媒体で読みたいので、自宅で印刷して自分で製本することもよくあるのですが、製本版を購入しました。送料込みで30ユーロ、公開から２週間ちょっとで手元に到着しました。

日本語版は2019/10/6に公開され、こちらもダウンロードが可能となっています。

2018年改定版スフィアハンドブックの英語版原本のPDFで「rehabilitation」と言う語を検索にかけると22回、本文の中で登場しているのが分かります。その内14回がHEALTHの章で、特に外傷ケアの項目で出てきます。残りはNUTRITIONとSHELTERの章で少し言及されています。

HEALTHの章でどのような事がリハビリテーションに関して書かれているか、紹介します。

•ヘルスケアは急性期治療からリハビリテーション、終末期医療、さらには健康増進や疾病予防までを含む。
•このヘルスケアは、この本の他の章で説明した最低基準を満たすために不可欠な内容である。

•歩行補助具や補装具を患者に使用する際は、リハビリテーションサービスに相談すること。
•適切な時期にリハビリテーションを行うこと。またはリハビリテーションが行えるリファー先を確保すること。
•地図上にリハビリテーションができる施設を落とし込むこと。
•術後のリハビリテーションが行われない場合は、満足のいく機能回復は難しい。
•退院後のリハビリテーションフォローアップを行うこと。

以上のように、人道的支援全般を取り扱うスフィアハンドブックでも、このようにリハビリテーションの重要性を強く説いています。

改定前のスフィアハンドブックでもリハビリテーションの重要性についてすでに書かれていたことは、世界理学療法連盟の学術大会でのPeter Skelton氏の発表でも述べられていましたので、本当は改定前と後の比較をしたかったのですが、手元に改定前のデータがありません。手に入ればこのページを更新したいと思います。

奈良盆地東縁断層帯地震

現在、奈良県では3日間の日程で、自主防犯・自主防災リーダーを養成するための講座が開催されています。内容はほとんど自然災害に関する事で、大学の偉い先生や、気象台の防災管理官、研究者、医師が講演をされます。今日はその2日目でした。3日目には防災士の資格取得試験が行われます。

今日は特に地震の話が多く、特に私が住む奈良県で危険な「奈良盆地東縁断層帯」や、それに関連して興味深い話がたくさん聞けました。

奈良には世界遺産や指定文化財などが数多くあります。現存する最古の木造建築である法隆寺は西暦607年に建立され、これまで大地震で破壊されることなく1400年以上経ちます。なので「奈良は1400年以上大きな地震が来たことがないから安全」と良く言われます。ですが、実際には1400年、エネルギーをため込んでいる、という事であり、安全という認識は間違っているようです。

奈良盆地東縁断層は1400年以上動いておらず、いつ地震が起きてもおかしくありません。またこの地震は単独で起こるのではなく、起こると南海トラフ巨大地震を引き続き起こします。奈良県全域が震度6弱以上になると推定されています。

そうなると古い家屋は倒壊、吉野川が決壊するば断水、道路の寸断による物流の停止、盛土は崩壊し新しい家屋も崩れる、ということになります。災害時にはイオンなどの大型スーパーは様々な市町村と物資支援の協定を結んでいますが、それでも多くの市町村と協定を結びすぎていて、実際問題、食料・水はすぐになくなると予想されています。

耐震性の低い神社や仏閣は倒壊し、文化財や世界遺産はほとんど毀損。さらに火災が起これば消失し、奈良は観光都市としての特徴を失うことになります。そうならないため、講師の先生をトップに奈良県は様々なアクションプランを策定していますが、やはり「そうは言っても、さすがにそんな被害は出ないだろう」という正常性バイアスが働き、他の平時の業務が優先され、後回しにされるようです。

「そんな事が起こっては大変」とは頭で分かっていても、解決策がなくどうしようもない、「それなら起こらないことにしよう」と思考を変えて、日常生活に戻る。講師の先生は、これが日本文化にある諸行無常だと言っておられました。

ハード面は想定以上の災害が来れば、どんなに備えても壊されてしまいます。最終的には、ソフト面の強化が重要で、自助・共助や、そのための訓練が欠かせないのだと感じました。

別の講師の先生は、講義を次の歌で締めくくりました。

【書籍】CBR 地域に根ざしたリハビリテーション 障害のある人の完全参加を目指すシステムづくり

地域に根ざしたリハビリテーション(Commuinity-based Rehabilitation, CBR)という言葉をご存じでしょうか？　この考え方は古く、1950年台から発展途上地域で始まっていまして、1970年台には世界保健機関(WHO)が最も重要な施策の一つと位置付けています。私は、国際協力がしたくて理学療法士になったものですから、学生時代からこの言葉は知っていましたが、学校では一切教わりませんでした。現在も一部の学校・大学を除いては教えてはいないでしょう。国家試験には出ませんし、日本の法律の中で働くに当たっては必要ないかもしれません。

CBRに関してはWHOのウェブサイトに情報があります(こちらをクリック→https://www.who.int/disabilities/cbr/en/)。WHO Global Disability Action Plan 2014-2021にはCBRを推進していくことが目標に掲げられています。CBRガイドラインはJANNETによる日本語訳が公開されています(こちらをクリック→https://www.dinf.ne.jp/doc/japanese/intl/un/CBR_guide/index.html)。

話は脱線しますが、Community Based RehabilitationではなくCommunity-based Rehabilitationです。英文法の話ですが、Community-basedでひとまとまりの形容詞です。後ろに続く名詞Rehabilitationを修飾している形です。なので読むときもCommunity-basedはひとまとまりで読み、basedにはアクセントを置かないようにします。

様々な資料や文献があり、学生時代から情報を集めてきた私ですが、このCBRについて、いまいち理解が深まっていませんでした。なんだか当たり前のことを難しく言っているだけのような気がしていました。

どういう事かというと、CBRは「①障害のある人が心身の能力を最大限にし、②様々なサービスを受けられ、③社会やコミュニティーに参加できるようにすること。これは④障害のある全ての人に対する国の行動計画である。」と説明されます。日本のPTやOTにこのことを話しても、単なる既知の事実で、ありがたい話でもなんでもありません。私がドミニカ共和国で青年海外協力隊として活動していた時も、障害者に着目するのではなく、技術移転に重きを置いていたので、CBRについて考えることはありませんでした。

しかし、今年2019年4月にモザンビークに派遣された時、副団長から「理学療法士がいるのでCBRもできたらやりたい」と言って頂き、それから、災害時におけるCBR活動についてずっと考えています。

そこで、また資料集めや勉強をしているのですが、先日手に入れた本が、この『CBR 地域に根ざしたリハビリテーション　障害のある人の完全参加を目指すシステムづくり』です。おそらくもう中古でしか手に入らないかもしれません。私も中古で買いました。中古だと価格が高騰している場合が多く、安く出品されていないか定期的にチェックして購入することをお勧めします。私は一桁間違っているんじゃないか、という安さで購入できました。

やっとここから書籍紹介になりますが、著者のMalcolm Peat氏はPTで大学で教鞭を取ったり、WHOの仕事にも従事されていた方です。JICAとのCBRプロジェクトの際に来日し講演もされています。

この本の中では、障害とは何か、コミュニティーとは何か、目標を達成するにはどうすればよいか、教育、経済の視点ではどのように考えればよいか、などが書かれています。翻訳本のため、日本語は読みにくく、スラスラとは読み進めていけませんが、中身の詰まった内容の本です。CBR研究についても書かれており、実践のみならず、研究の重要性も説いています。

紛争地におけるCBRについては記載がありましたが、災害におけるCBRについての記載はありませんでした。これはCBRガイドラインの補足にすこし触れられています。

もっと手元の資料や頭の中を整理し、災害時にできるCBR活動について考えを深めていきたいと思います。