DALYs

ハーバード大学

　病気とは罹患して終わりではありません。治療するために医療費がかかったり、病気により働けなくなったり、障害を残したり、寿命を縮めたりします。放置しても治る病気から、難治性の病気まで、非常に多くの種類の病気があることから、病気が人の人生に与える影響も多種多様です。
　ハーバード大学のChristopher MurrayらがWHOや世界銀行と協力して開発した「健康に関する経済指標」があります。Disability Adjusted Life Years＝DALYs(ダリーズ)と呼ばれ、病気に罹患したことにより失われた生産活動の総和と生命の短縮を、国ごと、および疾患ごとに算出した値です。例えば、「感染症で死亡する人の数は全死亡数の25％ほどですが、感染症によるDALYs損失は全損失の30％を占める」などのように表現されたり、「外傷によるDALYs損失は全損失の12％ほどだが、14歳以下に限定すると、人口の30％を占めるに過ぎないが、50％と高い」などのように書かれたりします。
　これを利用して、例えば、
　　病気A：年間の罹患者数300万人、DALYs=50
　　病気B：年間の罹患者数100万人、DALYs=200
だとすると、患者数は少ないが病気Bの治療法の開発や、社会政策の実行などをすべきだと考えることができます。これは患者の数だけでは判断できません。
　また、
　　病気C：1億円あればDALYsを100減らすことができる
　　病気D：1億円あればDALYsを500減らすことができる
とすると、1億円は病気Dのために使われるべきだ、と考えることができます。また、「病気」を「ある病気の治療法」を置き換えても同じです。ある病気の治療法Dにお金を使うべきです。
　さらに、
　　病気E：DALYs=300、これを100減らすのに20億円かかる
　　病気F：DALYs=200、これを100減らすのに10億円かかる
とすると、DALYsだけ見れば病気Eを何とかしないといけませんが、対費用効果で考えると病気Fへお金が使われるべきと考えることもできます。こうなった場合はどうすればいいんでしょう？　お金があれば病気Eに対して対策を打つのでしょうが、無駄遣いに厳しい世の中ですから病気Eは置いておいて、病気Fにお金が流れるのかもしれません。実際にはもっといろいろな観点で物事を決定するでしょうから、これは一つの考え方として知っておけばいいと思います。
　ところで、理学療法士とは、障害を持った患者に、障害の治療や動作訓練、代替手段の指導などをして社会復帰を促進する職種です。DALYsは国毎の疾患別の値ですが、一人の患者に絞ってみると、理学療法士の腕次第で、その患者のDALYsを下げることができると思います。国中の理学療法士の質が上がれば、DALYsの値は変化する、そんな可能性を秘めた職種だと考えると使命感が沸きますね。
　骨折のDALYsを100としましょう。そして、医師の骨折の治療技術が上がればDALYsが30減る、理学療法士の障害の治療技術が上がればDALYsがさらに20減る、としましょう。しかし、骨折の原因である交通事故を減らす活動をすればDALYsが60減るとすると、医療よりも交通マナーの問題が大きいと言えます。この国の骨折患者をみていると、医療よりも交通マナーやルールの問題だな、と思うことが多々あります。「骨折5回目です」という患者がいるくらいですから。
　というわけで、今日はDALYsからの視点で自分の仕事について考えてみました。

実務経験



派遣前に勤めていた病院です

　青年海外協力隊には実に様々な職種があります。私のような医療系もあれば、農業系、スポーツ系、開発系、教育系、芸術系などに分類できます。医療系や教育系などでは、指定された免許や資格が必要な場合が多いですが、特に特殊な技能がなくても応募できる職種もあり、幅広い人にチャンスがあります。また、実務経験が必須条件のものもありますが、新卒の方でも応募できるものもあります。
　理学療法士の場合は、私が応募した時は、「理学療法士免許」「実務経験3年/5年」が必須で、さらに中には「小児の経験」「男性のみ」などの条件があるものもありました。理学療法士で応募する際に必須である「実務経験」について、私の経験から少し書かせて頂こうと思います。

＊この記事は、一つ前の記事のコメント欄でいただいたMIDORIさんの質問に答える形で書いています。私の未熟な経験を元に、感じたままに書いています。勝手な想像も幾分か含まれています。決して一般論ではないので参考程度にご覧ください。

　実務経験は同時に社会経験も含みます。理学療法士としての「実務経験」と、社会人としての「社会経験」に分けて考えます。
　　「実務経験」
　私が就職したのは急性期患者を扱う大学病院です。大学附属の病院が3つあり、どれも手術を行う急性期病院です。平均在院日数も少なく、次々に新しい患者が入院してきます。また、一般病院ではあまり見ない難しい病気の患者を担当することもありますし、非常に重症な患者もいます。反対に脳卒中や糖尿病、骨折などの一般的な病気の患者も担当します。非常に幅広い疾患を数多く経験できた、という意味では大学病院での4年間は現在に活かされているプラスの面です。
　急性期を脱して、回復期へ移行した患者は近隣の病院へ転院します。医師の紹介状、看護師の看護サマリー、理学療法士などの情報提供書を持って別の病院に行った後は、ほとんどの場合、経過は追えなくなります。自分の担当していた患者さんのその後は、患者さん自身が知らせに来てくれる場合を除き、不明のまま終了します。附属病院に回復期や維持期を持たない私の勤めていた病院の「実務経験」としてのマイナス点だと思います。
　ですので、国際協力を目指す・目指さない、いずれにしても、急性期から維持期までを同一組織内で見ることのできる病院に就職し、幅広い疾患の、幅広い時期の患者をみることができればいいと思います。しかし、理学療法士も就職先を選ぼうとすると就職難を実感する職種になってきています。このような都合の良い病院は見つからない可能性が高いです。その場合は、できるだけ急性期病院を選んだ方がいいと思います。急性期病院でリスク管理がきちんとできる理学療法士になった方が、開発途上国の病院で働く際には助けにきっとなります。なぜなら、診断もはっきりしない患者が多かったり、運動が人体に与える影響をしらない医師が処方箋を書いたり、緊急時の対応ができないスタッフの中で働いたりするからです。
　　「社会経験」
　実習生の中には、「挨拶ができない」「無断欠席」「提出期限を守らない」「きちんとした日本語でレポートが書けない」「できない事から逃げようとする」「怒られると意欲を失う」など、社会人適正に欠ける人が多くいます。こういう人は社会に出て徹底的に矯正されるか、はじき出されるかだと思います。働き始めても1年毎に病院を変わっている、もっと悪いのは数か月で退職してしまう人は、開発途上国で2年なんて活動できるはずがありません。「実務経験3年以上」とあれば「勤続期間3年以上」と読み替えてもいいと思います。
　ただ、どのような所で社会人経験を積めばよいのか？　できるだけ大きな組織に属して欲しいと思います。縦社会の中で、いかに自分の意見を主張するか。上の人とバトルするのも良いです。相手を怒らせると本性を見ることができます。本当に能力のある人間は、若者が食ってかかっても怒りません。逆に食ってかかったことが恥ずかしく思うくらい上手にあしらわれます。そんな経験も非常に重要だと思います。また医療職はプライドの高い人たちが多いので、そのプライドを守りつつ、相手の考えを変えさせる術も学んでいくべきです。私の尊敬する先生が「相手を変えるには、まず自分を変えること」と言っていました。簡単なことではありません。しかし、理学療法士である前に一人の人間として成長すべき期間として働いていただければと思います。

　まとめると、急性期から維持期まで一貫して患者をみられる、比較的大きな組織に就職し、理学療法士としての知識・技術だけでなく、社会人として成長することが大切だと思います。
　そして理学療法士としての知識・技術は、多く知っているに越したことはないですが、重要なのは基礎です。基礎とは、解剖学、生理学、運動学などの基礎の基礎から、理学療法の3本柱「運動療法・物理療法・基本的動作訓練」の原理・技術です。特殊な技術も多々あるようですが、基礎ができていれば、理学療法は可能だ、というのが私の考えです。特殊な技術の習得のために、高額な講習費を払って時間をつぶすよりは、基本的な技術を体得することの方が重要だと思います。
　以上、長々と書きましたが、書きつくせない細かい部分は、twitterに投稿していこうと思いますので、そちらも参考にして下さい。

視点を変えて「やるべき事」から「してはいけない事」へ

　これまでの隊員の活動は「ボランティア活動報告書」というもので確認ができます。これを書くことは「派遣に関する合意書」に定められたボランティアの義務であり、一般公開されるという側面から言えば、日本国民に対する報告義務でもあります。
　その報告書は2年間の派遣中に5回提出することになります。第1号は赴任3か月後、第2号は赴任半年後、第3号は赴任1年後、第4号は赴任1年半後、第5号は帰国前、に提出します。第2号報告書に活動計画表を添付する必要があるため、これを提出する12月末までに具体的な活動計画案ができればいいなぁと思います。
　私の配属されている病院には過去5人の理学療法士が日本から派遣されています。その人たちの報告書ももちろん一般公開されており、JICA地球ひろばなどで閲覧することができます。そこに書かれた問題点と、私が思う問題点は完全に一致していました。
　　NGO団体である故の資金不足。低い給与。
　　患者数が多く時間がない。
　　医師の指示通りのことを流れ作業のように行う。
　　理学療法を行う上での基礎知識がない。
　　理学療法自体の知識がない。
　　患者の評価を行わない。(行えない)
　　カルテを書かない。(書くことがない)
など。
　上記の基礎知識がない、というのが致命的で、数学、物理などの知識がないと、筋の評価や、動作の評価などができないですし、物理療法の意義や効果も理解できません。また解剖学・生理学はもちろん、病気の知識もないので、血圧測定、腱反射、感覚検査の目的や重要性も理解できません。これらを解決するには分度器の使い方からまず教育する必要がありますが、非現実的です。なので、患者評価をドミニカ人理学療法士に行ってもらう事は不可能かと考えます。こう、早々に「不可能」なんて言ってしまうと、問題から簡単に逃げ出しているように聞こえるかもしれませんが、実際、過去の隊員たちが懸命に評価の重要性を訴え活動してきて、結果「困難極める」と判断してきていますので、同じことを繰り返すべきではないと考えます。
　評価ができないとなると、カルテに書くことが何もありませんので、「カルテを書け」と言うこともできません。初めての患者でいろいろ検査・測定などの評価をすればカルテに書くことが盛り沢山ですが、長期の患者で特に変化を見せない場合は、カルテに「著変なし」と一言書いて終わります。評価した結果の「著変なし」です。しかし、この国の理学療法士の場合は、評価していないので「状態不明。変化分からず」というカルテを毎日書くことになるでしょう。(何もカルテは評価したことを書くためだけにあるのではないのですが、カルテについては別の記事できちんと書きたいと思います。)
　「患者さんの評価をした上で治療プランを決めましょう」という、ごもっともな助言は無意味なものになるので、これまでとは違ったアプローチを考えないといけません。例えば、安静の大切さを伝えるなど、現地理学療法士が患者に与える害をいかに減らすことができるかを目標にしてもいいかもしれません。痛みを与えながらのストレッチは有害であること、頚損の患者を急に起こしてはいけないこと、低血糖症状の人に自主トレをさせてはいけないこと、などなど。「やるべき事」を教えるよりも「やってはいけない事」を教えて、事故のないようにすることなら可能かもしれません。実際、病院内での事故がこれまでどれほどあったのかは今、知らないので聞いてみようと思います。

任地の病院にやってきました。

デスクです

　今日で病院に来てちょうど一週間です。まだ大した活動はしていません。たまに「この患者さんみて」と言われて評価と治療をする程度です。基本的にはデスクで、活動計画を立てるための準備をしています。
　まだ全てを見回せたわけではありませんが、こちらのPTの印象や今後の予定について、初期の段階で書き記しておきたいと思います。
　まずはこちらの理学療法が理学療法には見えません。病人専門のマッサージ店、および病人専門のトレーニングジムのようです。評価もなしに患者が来たら足に重りを巻いたり、ダンベルを持たせたり、プーリーを行わせたりしています。その後、暴力的に見える「関節グリグリ」「筋肉モミモミ」が始まります。
　体調が悪くなった患者には血圧計を巻いて、聴診器も当てずに加圧して、「うーん、分からない」と言っています。(分かる時があるんでしょうか？私が聴診器を当てて測ったら低血圧になっていました。) 病人専門だが病気には対応できないという致命傷があります。ちなみに、低血圧だと言ったのに、寝ていたその患者を起こして、プーリーの前まで歩かせて「はい、やって」と。
　銃創による頸髄損傷で四肢麻痺(現在1か月で随意運動なし)の患者の初回、検査もせず本人からだけの情報で「感覚は全くない」と言っていました。本当か？と言わんばかりに針を取り出して検査すると残存レベルでC5でした。腱反射もみる気配がなかったので私がみましたが、興味がなさそうでした。こちらの評価とは、問診票に書いてあることを患者の言う通りにチェックすることのようです。
　評価はしないし、評価結果を教えても突拍子もないことをします。だからリスク管理なんて到底できなくて、座れない脳卒中の患者をプラットホームで端座位にして、目も手も離してしまうこともあります。当然、後ろに倒れましたが、カウンターパートが「あれは良くない」と叱っても「彼は座っていた」と言い訳してしまいます。座れるか座れないかの評価ができていないし、座れないと分かっていたとしても、理解できない事態です。
　治療できるようになるには、長い長い道のりが必要だと思いますが、その長い道のりを誰も歩もうとしないから、このような状態でのベテラン、中堅ができてしまうのです。もう中堅以上になるとほとんどが学ぶ姿勢を持たず、高いプライドを持ちます。一部の熱心なPTや、若い人(学生も)が目を光らせて私のやることを見てくれますが、ほんの一部です。
　高い鼻を折ってまで勉強しろ、というつもりは全くなく、それで本人がいいなら、私はそれでいいと思います。そもそも私は、「学びたいが学べない人に、学ぶ機会を与えたい」というスタンスでここまで来ました。鼻を折ってしまうと、もう一生勉強しない人になってしまうかもしれないし、そもそも自分がそこで活動しにくくなりますし。だから、学びたいと思っている人を探すことから始めようと思います。学びたいと思っている人には、できるだけ最高のものを提供できるように準備したいと思います。学びたいと思っている人を魚釣り式に探すが、宝探し式に探すか、難しいところです。言葉の壁がまだまだあるので、評価・治療をする場面を見せつけて興味ある人を引き寄せる魚釣り式でいくかもしれません。引っかからない可能性も高いですが。まぁだめなら宝探し(スカウト・勧誘)を始めます。笑
　数か月は様子見、お互いをよく知る期間、と言われるのに、まだ1週間です。なにも偉そうなことはできません。積極的にコミュニケーションを取ろうと思います。今日「あなた嫌い。朝、私が働いている所に来なかったでしょ。」と昼前に言われました。そんなことを言うために、わざわざ患者さんから離れて、今そんなこと言う時か？と心で思いながら「ごめんごめん」と話を流しました。この間、プラットホームで患者さんを倒してしまったスタッフでした・・・。