周囲の安全確認

　先日、JICA事務所で、ボランティアによる中間・最終報告会と、現地警察官(安全対策クラーク)および大使館の安全対策官による安全対策連絡協議会がありました。報告会は年に4回、安全対策連絡協議会は年に2回、実施されています。
　安全対策連絡協議会では、最近の犯罪手口やその対処法などが紹介されました。その話の中でこういう内容がありました；　「道で倒れている人がいたら、近づいてはいけない」。私は最初、理解ができませんでした。傷病者を発見したら、自分の持つ知識・技術を総動員してファーストエイドに当たらないといけないと考えていました。意識がない、呼吸がないなど、重体の場合は救命処置を行い、人命救助を行うことがバイスタンダーの責務だと思っていました。それなのに、なぜ？？　なぜ救命活動を行ってはいけないの？？　派遣前訓練や派遣後のセミナーでBLS(一次救命処置)を、JICAは私たちに学ばせていたのに！？！？　私は医療従事者として、苦しんでいる人を見て見ぬ振りすることはできない、と思い、モヤモヤしながら話を聞いていました。
　日本にいる時に、私は外部のBLSの研修を何度か受けていました。ダイビングのストレス＆レスキューコースでも再び学んだり、前述のように派遣前訓練やドミニカ共和国でも学びました。傷病者がいたら、意識の確認をし、呼吸の有無を確認、呼吸がなければ次は・・・、など繰り返し訓練してきたのに、「傷病者には近づくな」と言われると、これまで学んだ事はなんだったんだ、となってしまいます。
　けど、私が忘れていたのは「ここはドミニカ共和国」という事と、救急活動で最優先すべきは「自分自身の安全」という事でした。この国の最近の犯罪で、傷病者を装った強盗事件があったそうです。銃の所有が認められている国であるので、銃による傷害事件や殺人事件も頻発しています。傷病者を発見したときに最初にすべき「周囲の安全確認」がこの国では難しく、傷病者に安易に近づくと危険なことが起こりうるのです。例えば、傷病者が麻薬犯罪の関係者で、あるトラブルから銃で撃たれた、という事件があったとすると、不用意にその被害者に近づいた者は、仲間か何かに勘違いされ、同じように銃で撃たれる可能性もあるのです。日本では周囲の安全確認と言えば有毒ガスの有無や、落下物のある可能性など、周囲の「物」に関する安全確認のみで良いと思いますが、ドミニカ共和国では周囲の「人」および傷病者の中に危険な人がいないかの確認が必要です。これは、目の前で卒倒するなど、状況がはっきりしている場合でなければ困難です。
　人が倒れていてもすぐに駆け寄れないのは、治安の悪い国では、自身の安全のためには仕方がないことです。救える命があったとしても、状況不明の場合なら、その場から離れることが正しい選択だと思います。
　治安と救命率を比較検討した研究があるのか、気になるところです。新たな興味が生まれた一日でした。

健康管理

現地顧問医のいる病院

体は丈夫な方だと自負している私ですが、今月、謎の咳に悩まされ続けています。10日ほど様子を見ましたが、咳はひどくなる一方だったので、受診と療養目的で任地から首都に上がりました。ドミニカ共和国のJICAボランティア間では、「1年経った辺りから、みな体調を崩し始める」とよく言われています。私もそろそろ派遣されて1年、例にもれず体調を崩したというわけです。
　JICAボランティアは病気になった際、現地顧問医のいる病院で診察を受けることができます。ボランティアはみな保険に入っていますので、自己負担はありません。現地で検査・診察を経て、治療が開始されます。現地顧問医だけでなく、JICA本部の顧問医にも相談ができるシステムがあります。現地や日本の顧問医とボランティアの間に入り、診察などがスムーズに実施されるようにサポートしてくれるのが、在外健康管理員やボランティア調整員です。今回、健康管理員が日本に一時帰国中だったため、調整員の方にお世話になりました。
　ドミニカ共和国でも診察の流れは日本とほぼ同じです。診察→検査→治療→フォローアップです。しかし、この流れに無駄が多いのがドミニカ共和国です。血液検査をして「次の日また来てください」と言われ、また別の日にX線検査をして「次の日また来てください」と言われ、検査結果を受け取りに行くと「まだ出来ていないので○時にまた来てください」と言われ、診察に行くと「検査を一つ忘れていたので、もう一度○○へ行ってください」と言われ、何度も何度も病院と隊員連絡所を往復しました。交通手段はタクシーなので、医療費は自己負担がないとは言え、交通費で貴重な生活費がたくさん消えていきました。
　今回の私の症状は、持続する咳と痰だったのですが、なぜか副鼻腔のX線を取られて「副鼻腔炎ですね」と言われました。鼻汁（鼻水）や鼻閉（鼻づまり）などの副鼻腔炎に典型的な症状は何一つないのに、副鼻腔の検査をされ、ちょっと滲出液があるからという理由で副鼻腔炎と診断され、「はい、お大事に」というお粗末な診療に、かなりガッカリしました。しかし、これがドミニカ共和国の現状ですし容易に予想できていたことです。途上国で、血液検査やレントゲンが撮れるだけでも優秀な方だと思わないといけません。
　幸い、自然治癒力でかなり咳は減ってきています。一番ひどい時は咳嗽失神を起こすのではないかというくらい、激しい咳とその後のめまいに苦しみました。咳は周りに迷惑をかけるし、誰かいると咳を我慢しようとして余計に辛かったので、早い時期から隊員連絡所での療養を勧めてくれた調整員の方に感謝です。（ただ、連絡所はボランティアみんなの施設で、なかなか一人で療養、という訳にはいかなかったですが）
　今日から本当は職場復帰したかったのですが、もう1週間療養することにしました。せっかく休みをもらって療養しているのに治りきらずに職場に戻るのも迷惑だろうし、任地に戻るための長距離バス（冷房が強烈に効いている）で悪化するとダメだし、いつも職場でしているデスクワークは、首都でもできる、という理由です。という訳で、療養しながら仕事をしています。

チーム医療

チーム医療という言葉は、日本にいた頃から知ってはいました。しかし、実践していたかというと甚だ疑問です。と言いますのも、振り返れば日本にいた頃は血気盛んで、「自分が一番偉い」なんて思っているような男でしたから、人に意見することはあっても、人に意見を求めることなどほとんどありませんでした。ただ、医師や自分の尊敬・信頼できる先輩などには意見を求め、患者安全やより良い医療、および自分自身の知識・技術の向上に資するようには努めていました。つまり、自分の知りたいことだけを尋ね、そうでないことは相手にしない、という自分勝手な働き方をしていました。
　逆に誰かに何かを尋ねられたときは、偉そうに理学療法士の世界でしかあまり耳にしないような単語を並べ、話していました。今思えば、理学療法士同士にとってもきちんと通じるような言い方をしていたのかと疑ってしまいます。自分自身の当たり前を、相手にも押し付けて、あたかも「分からない方が悪い」というような口振りだったと思います。
　そのような理由で、私に話しかけてくれる人はほとんどいませんでした。また、社会に出ると多少の理不尽な出来事を経験することがありますが、それらを全て、全力で批判したり改善を求めたりして、いろいろな部署ともめ事を起こしていました。それにより一層、要注意人物になっていました。
　チーム医療とは、「互いの能力を最大限に発揮するために互いの理解を深め、共通言語を用いて患者のために議論し、同意を得られた内容に基づいて、患者も同意のもと看護・治療を行うこと」だと私は考えています。どのプロセスにも対話が不可欠であります。日本にいた頃の私に欠けていた要素です。
　ドミニカ共和国に来て、チーム医療の重要さを改めて認識し、将来は、理学療法士と他部門の良い連携を築けるようなコーディネーター役、システム作りをしたいと思っています。以前の私のような問題児も、見捨てず上手く教育する体制を作ったり、対話の妨げになる要素を分析し対策を取ったりすることで、より良い病院、より良い医療、より一層の患者安全、より高度な人材育成ができればいいなと思っています。
　そのために、理学療法士として働きながら看護師・保健師の資格を取り、数年、看護師および保健師としても働き、それぞれの現場を知りたいと思います。そしてどこかのタイミングで、医療経営や管理学が学べる公衆衛生大学院で、専門的に学びたいと思っています。
　かつての問題児が、このような志を持ったのも、ドミニカ共和国に来て、チームで働くことの大切さに気づき、過去の自分をじっくり振り返ることができた、というきっかけがあったからです。
　JICAボランティアのキャッチコピーに「世界も、自分も、変えるシゴト。」というものがあります。派遣前には、「世界は変えるが、自分は変わらない。自分は今までやってきたことを引き続きすればいいだけだ」などと考えていました。全く、自分勝手なものです。

AKA博田法と私の5年間

　4月になり理学療法士として6年目の年度を迎えました。理学療法士として働き始めて丸5年が経過したのです。この5年、非常にいろいろな事がありました。
　1年目、就職してすぐAKA医学会理学・作業療法士会に入会しました。そして同じ年に大阪で行われたAKA博田法の基礎コース(10日間でAKA博田法を一通り全て勉強するコース)に参加し、AKA博田法の世界へ入って行きました。
　AKA博田法とは、日本人医師博田節夫氏により開発された物理医学における診断・治療の技術であると同時に、運動療法を行うための技術です。理学療法の技術には非常に多くの種類がありますが、日本発祥の医学的に体系づけられた技術というのはAKA博田法以外に存在しません。
　1年目の試用期間が終わり、有給休暇が取れるようになると、学生時代に実習でお世話になった先生のツテで、博田先生の診察・治療の見学に月1回、足を運ぶようになりました。また同じ先生のツテで、診療にAKA博田法を用いられている先生の勉強会へも参加させていただくことになりました。休みの日には研修会に参加したり、同級生や先輩の先生方と共に勉強会を行ったりと充実した日々を過ごしました。
　2年目も継続して博田先生の診察見学に行き勉強しました。AKA博田法の研修会や学会、勉強会などにも欠かさず参加しました。臨床でもAKA博田法を使用していました。しかし、この頃、同僚からAKA博田法ばかりで周りが見えていない、という忠告を受けました。他の手技を知った上でAKA博田法を選ぶのなら良いが、他を何も知らないでAKA博田法に集中しているのはどうか、というアドバイスでした。当時の私はアドバイスではなく批判に聞こえましたが。
　3年目には、AKA博田法を補完する技術であるANTの基礎となる「関節神経学」に興味を持ち、学問的に深く学べる機会がないか探し始めました。2年目の時にアドバイスをくれた同僚の影響で、大学院で関節神経学を研究できる所を探しました。しかし、研究がストップしてしまっている分野であり、諦めることになりました。
　4年目には、高校生のときからの目標であった国際協力に向かって行動を始めました。JICAボランティアの要請書に書かれている経験年数3年以上という条件をクリアしたからです。職場の事務との話し合い、労働組合との話し合いなど努力しましたが、退職してのボランティア活動という形になりました。いつからか「AKA博田法を世界に広めることが夢」と周りに語るようになっていました。
　5年目のスタートは臨床ではなく、駒ケ根訓練所でした。2か月半、駒ケ根で語学や国際協力について勉強し、6月末にドミニカ共和国に来ました。活動の中で、AKA博田法をどのように広めていくか試行錯誤しました。
　そして現在、6年目となりました。現地スタッフの一部にAKA博田法の基礎に則り、触診や関節の触り方、運動療法などを指導しています。また、AKA博田法をより多くの人に知ってもらうための計画が一つ進行中です。いずれ、いろいろな形で報告できればと思います。
　AKA医学会理学・作業療法士会に入会して5年が経過したわけですから、次の2月はAKA博田法の認定試験です。同期で受験する人もきっと何人かいると思います。私はその時、まだドミニカ共和国にいるので、遅れを取ることになりますが、追いつけるように頑張りたいです。

第47回理学療法士国家試験合格発表

　理学療法士の国家試験が今年は2月26日にありました。私はちょうど5年前に受験しました。その時も2月末だったと記憶しています。私と一緒に受験した人の数は7000人強でしたが、今回は12000人弱と、大幅に増えています。養成校の増加に伴う受験者数の増加です。
　合格発表は、私の時は5月でしたが、徐々に最近早くなってきており、今年は今日、3月30日が合格発表です。合格率は82.4％と去年(74.3％)よりは上がったものの、平成に入ってからの統計では2番目に低い合格率となりました。
　国家試験は、世に排出される理学療法士の質の維持と、同時に教育の質の維持、という作用をもたらしていると思います。養成校乱立時代があり、教育の質の低下に関して、みなが不安を抱きました。臨床や教育の経験が未熟な者が教員となっていったからです。また、少子化の影響も相まって、学生の取り合いも起こりました。近年、学生数が確保できず、募集停止に至った養成校がいくつも現れています。そんな状況で、国家試験という関門がもしなければ、理学療法士の質は低下し、信頼を失い、理学療法士を目指す若者はいなくなり、この資格自体がなくなってしまう危険があるのです。
　ドミニカ共和国では、この国家試験という第三者機関の評価がありません。理学療法士を目指す者は、大学の理学療法学科に入り、卒業と同時に理学療法士です。また学生の内から病院で働くことができますので、理学療法士と名乗っている学生もいます。(最近驚いたのは、私の配属先の現地スタッフのおよそ半分は大学を卒業していない、という事です。)つまり、学生教育の質が、そのまま理学療法士の質、延いては医療サービスの質に直結するのです。
　そして、教育の質はどうかと言うと、残念ながらWikipediaレベルです。同僚が大学に教えに行っていますが、wikipediaで講義準備を行っています。国家試験がないので、学生に低いレベルの教育をしても問題がありません。向上心も芽生えません。教育の質の低さが、理学療法士の質を下げ、その理学療法士がいずれ教える立場になる。
　それでも、ドミニカ共和国の理学療法士という職種が消滅しない原因はなんなんだろう、と考えてみました。おそらく、医師による治療の結果が悪い患者に、理学療法にいかせて、「後はあなたの頑張り次第」と言うためなんだと思います。事実、長期間の創外固定、整復ができていないピンニング、診断されていない脳障害、RSD、などの諦められた患者を多く見ます。そんな患者たちが理学療法でも何も良くならないと気づけば、もう医者の所にも理学療法士の所にも行かなくなり、忘れられてしまう。
　しかし、こちらの理学療法士の中にも、熱心に私の教えについて来てくれる人がいます。私がやっている事は、カリブ海に小石を一つ投げ入れるような、小さな事ですが、小さなステップから次のステップにつなげていけるようになればいいなかぁと思います。国家試験の話題から、大きく話がそれてしまいました。

レプトスピラ症



過去の流行地域

　レプトスピラ症とは、病原性レプトスピラの感染により発症する病気の総称です。重症型レプトスピラ症(ワイル病)と、軽症型レプトスピラ症(秋やみ)があります。
　病原性レプトスピラという菌は、ほとんど全ての哺乳動物に感染できると考えられており、感染後は、多くが保菌動物となります。レプトスピラは腎臓に保菌されることから、尿中に排出されます。保菌している動物の多くはネズミの仲間ですが、犬や猫、マングース、牛、アライグマなどからもレプトスピラは発見されています。これらの動物の尿を、直接触ったり、尿で汚染された土壌などに、間接的に触ったりすることで、我々人間にも感染する可能性があります。
　レプトスピラ症は、年間30万～50万人が発症していると推測されていて、温帯地帯よりも熱帯地帯に多いとされています。大雨や洪水後の集団発生や、稲作などに従事する農業関係者、下水道での作業者に多く発症しています。

レプトスピラの電顕像

　症状は、発熱などの感冒様の軽症型から、黄疸・出血・腎不全をきたす重症型まで、多彩な症状を示します。通常5～14日の潜伏期間を経て風邪のような初期症状が出て、重症型ではその後5～8日で黄疸等の症状が出始めます。初期症状が出て2週間ほどでさらに症状は強まり、出血が肺で起こると死に至ることもあります。黄疸を伴わない症例の致死率はゼロだが、黄疸を伴う場合は5～10％との報告があります。
　初期症状では診断が難しく、保菌動物との接触の有無、レプトスピラに汚染された土壌等との接触の有無、流行地域への渡航歴の有無などの申告が必要です。
　治療は、感染に対して抗菌薬を用いて、その他臓器障害に対しても治療も並行して行います。人から人への感染はありませんので、感染者を隔離する必要はありませんが、尿の取扱いには注意が必要です。
　今年に入って、ドミニカ共和国では、レプトスピラによる感染者171人、死者16人が確認されているそうです(大使館からの情報)。家にネズミが出る、という隊員仲間もいます。日本では関係なかった病気ですが、こちらでは気を付けなければいけません。レプトスピラ症だけでなく、デング熱、マラリア、コレラなど、普段から注意していないと後悔してしまいます。

続ける理由を考える

止める理由は簡単に思いつく

　青年海外協力隊として、だけではなく、日本での仕事や勉強、習い事など、何に関しても言えることですが、「止める理由」を考えることは非常に簡単だと思います。ダイエットをしていても、「付き合いが多いから」とか「今日は仕事頑張ったから」とか。勉強していても、「今日はここまでにして、明日頑張ろう」。仕事に慣れてくると、「ここは手を抜いてもいいだろう」。止める理由を考える、というよりも、自然と思いついてしまいます。

理学療法士の場合

　反対に「続ける理由」を考えることは難しいことだと感じています。普段から考えていないといけません。「なぜ技術向上のために練習を続けるのか？」　今のままでも患者さんは文句を言わずに退院していきます。むしろ「ありがとう」と感謝されることもあります。それなら、もう今のままで十分ではないか、と練習を止める理由を簡単に作れてしまいます。しかし、実際は患者さんがより良い理学療法士と出会っていないだけだったり、患者さんが持っている能力を、患者さんに気づかれないように奪っていたりするのです。

ボランティアの場合

　私は現在、ドミニカ共和国にボランティアとして現地のNGOに派遣されていますが、このNGOにボランティア派遣を止める理由を挙げることは非常に簡単です。
　　「ボランティアなしでも患者は来る」、
　　「マンパワーもある」、
　　「技術は日本レベルではないが、現地では受け入れられているレベル」、
　　「理学療法の仕事が好きで、みな一生懸命働いている」、
　　「ボランティア派遣にかかる費用や手間をなくせる」
などなど。
技術が低いことを放置してもいいかと聞かれれば、
　　「基礎知識がないから教えられない」、
　　「日々の業務で多忙で、練習できない」、
　　「そもそも誰もそれで文句を言わない」
など。
　第三者が仮に視察に来たとしたら、「ボランティア要らないんじゃない？」という気持ちが自然と湧いてくると思います。だから、「続ける理由」を普段から真剣に考え、ボランティアの重要性を認識している私たちは、視察に来られた方に真剣にプレゼンテーションをするのです。真剣に私たちの話を聞いてもらえれば、きっと理解してもらえる話だと私たちは信じています。

相手を変える方法

　しかし、もし理解を得られなかったら、「聞く耳を持っていなかった」や「最初から否定的な気持ちで視察に来た」など、相手のせいにしてしまうことは簡単です。その方が、こちらも楽です。なぜなら、こちら側が変わる必要がないからです。しかし、私は、こちらの意見が伝わらなかった理由を、「説明が分かりにくかったから」なのか、「与えた情報が不十分だったから」なのかなどと考える必要があると思います。そうでないと、次に同じような事が起こり得るからです。
　専門学校時代の担任の先生に、「相手を変えるには、自分を変えないといけない」と教わりました。当時は実感が湧かなかったですが、今なら理解できます。

ネガティブに負けない

　続ける理由＝ポジティブな意見、止める理由＝ネガティブな意見、と読み替えることもできます。ポジティブな意見は、普段から意識していないと見つけることができませんが、ネガティブな意見は、自然と意識に上がってきます。真剣な人と無関心な人が話していると、真剣な人のポジティブな話が、無関心な人の否定的な意見につぶされることがよくあります。そうなった時に、相手のネガティブな意見を変えるために、自分をさらに磨くきっかけをもらえた、とポジティブになろうと最近、考えています。
　幸い、私の周りには、何事にも真剣な人が大勢います。これからも、自分にできること、すべきこと、やりたいことを真剣に考え、周りと意見を共有し、前に進んでいきたいと思います。