【WCPT News】2020/5/19 COVID-19関連のリハビリテーションに関するWCPT報告書

WCPTはCOVID-19に対する理学療法士による緊急対応についてまとめた報告書を公開しました。

この報告書では個人に対するリハビリテーションに焦点を置き、リハビリテーションを取り巻く幅広い医療システムについて考えようというものです。

この報告書は以下のような内容です：

・COVID-19患者に対する急性期理学療法の実施方法
・COVID-19回復者のリハビリテーション
・障害を有する人および体の弱い高齢者に対する緊急的なリハビリテーション
・これまで受けてきたケアが受けられなくなった短期的リハビリテーションニーズのある人について
・職場復帰について
・公衆衛生学的に制限を受けるリハビリテーション
・サービス提供方法

WCPTのEmma Stokes会長は「理学療法の実践方法は、COVID-19対応によって大きく変化しました。理学療法士は他部門と横断的に協働しリハビリテーションを実施することから、多職種チームの中で不可欠な存在です。

急性期サービスの需要が減少している中、我々はCOVID-19回復後の患者に対するリハビリテーションやそれ以外の幅広いリハビリテーションニーズに応えるための準備をしなければなりません。

リハビリテーションはしばしば見落とされ資金不足なことがありますが、今はかつてなかった程に重要や役割が課されています。経済的にも厳しい今、人々が自立した生活を営み、社会やコミュニティに貢献できるようするために、リハビリテーションを医療サービスの要として推進していくべきです。必要とされるリハビリテーションを皆が受けられるようにすることが回復への手助けになります。

理学療法士はリハビリテーションを実施するだけでなく、費用対効果に優れた革新的なリハビリテーション戦略を考案し実施することもできるでしょう。」と述べています。

この報告書はWCPTがCOVID-19関連で発行を予定している第2のものです。次の報告書ではCOVID-19が脆弱な医療システムやコミュニティに与えた影響について書かれる予定です。

関連資料(英語)
・COVID-19に関するWCPT報告書(その2)：リハビリテーションおよび理学療法の役割
・COVID-19に関するWCPT報告書(その1)：卒後教育に与えた影響と卒前教育実施方法

原文：https://www.wcpt.org/news/WCPT-briefing-paper-focuses-on-rehabilitation-and-the-vital-role-of-physiotherapy

黄熱ワクチン接種 at 大阪市立総合医療センター

Yellow Card

黄熱とは、蚊が媒介するウイルスによって引き起こされる病気で、致死率が20～50％と高いです。発熱、黄疸、出血、多臓器不全などの症状が出て、治療法は対症療法しかありません。しかし、副反応の少ない有効な黄熱ワクチンがあり、それにより終生免疫を獲得することができます。以前は10年ごとの追加接種が必要とされていましたが、現在はWHOも単回接種でよいとしており、追加接種を推奨していません。

先日、大阪で黄熱ワクチンの接種を受けてきました。私が住む奈良では接種できず、一番近いところが大阪市立総合医療センターでした。予約制で、渡航先や渡航日程によって優先順位がつけら、優先度の高い人から順に予約ができます。私は1度「予約が取れませんでした」と断られ、今回2回目の申し込みで予約を取ることができました。

接種場所は大阪市立総合医療センターですが、申し込みは大阪検疫所に電話して行います。黄熱ワクチン接種を希望していることを電話で伝えると、渡航先や日程、他に希望するワクチンなどを聞かれます。そして後日、予約が取れたか取れなかったか電話で連絡が来ます。予約が取れなかったら、また次回の受付期間に電話で申し込みます。

予約が取れた場合は、そのまま電話口で「10分ほどお時間大丈夫ですか」となります。名前を漢字とローマ字でどう表記するかや、生年月日、住所、国籍、病歴、服薬状況、当日の持ち物、集合時間などの話があります。

支払いは収入印紙で行いますので事前に購入しておきます。私は郵便局で購入しましたが、小さな郵便局では10円単位での印紙の取り扱いがない場合がありますので、事前に電話で問い合わせてから行った方がいいと思います。

当日、総合受付で診察券が発行され、２階のセミナールームに案内されます。問診票や申込票を書いて、収入印紙を提出します。その後、接種担当の医師がワクチン接種に関する一般的な説明を行い、黄熱だけでなく、各種感染症に関する注意喚起を行います。そして、いよいよ接種です。私が接種を受けたときは他に７名ほどの渡航予定者が接種に来ていました。

接種は診察室で行われます。医師に「あなたは渡航先未定の方でしたね。どうして受けられるのですか？」と聞かれました。国際緊急援助隊に登録しているためであることを伝えると「JDR？じゃあ警察の方？」と聞かれました。医療チームで理学療法士であることを伝えると「いつもJDRは警察や消防のゴツイ人が来るので」と笑っていました。

接種が終わると、『予防接種又は予防薬の国際証明書』いわゆる『イエローカード』が交付されます。現在は黄熱に対してのみイエローカードが発行されていますが、以前は天然痘やコレラも対象だったそうです。発行されたイエローカードに記載されている名前や生年月日がパスポートのものと相違ないか確認し、パスポートと同じ署名をして完了です。

イエローカードはパスポートよりも横1cm、縦2cmほど大きいです。ですので、半分に折り曲げてパスポートに挟んでおくようにと言われました。生涯有効なので、破損しないようにラミネート加工を思いつく人もいるそうですが、そのような加工をした証明書は認められない国もあるそうなので、そのまま大切に保管する必要があります。

再発行は手数料がかかりますが10年以内なら可能だそうです。10年間は接種履歴をデータとして大阪検疫所で保管しているからです。10年を過ぎても「あきらめないで電話して」と検疫所の方が言っていました。保管義務が10年だからと言って、10年経ったらすぐにデータを消す、ということはない(と思う)からだそうです。データがなければ、また接種しないといけないそうです。黄熱ワクチンは値上がり傾向にあるそうなので、再接種となれば今より高くなっているかも、と言っていました。

昨年のモザンビークへのJDR派遣では、近隣の国への緊急避難に備えて1次隊はイエローカード所持者のみで派遣されました。そのため、私は1次隊には手を挙げることができませんでした。そのようなこともあるので、黄熱ワクチンは接種しておいた方がいいです。

レプトスピラ症



過去の流行地域

　レプトスピラ症とは、病原性レプトスピラの感染により発症する病気の総称です。重症型レプトスピラ症(ワイル病)と、軽症型レプトスピラ症(秋やみ)があります。
　病原性レプトスピラという菌は、ほとんど全ての哺乳動物に感染できると考えられており、感染後は、多くが保菌動物となります。レプトスピラは腎臓に保菌されることから、尿中に排出されます。保菌している動物の多くはネズミの仲間ですが、犬や猫、マングース、牛、アライグマなどからもレプトスピラは発見されています。これらの動物の尿を、直接触ったり、尿で汚染された土壌などに、間接的に触ったりすることで、我々人間にも感染する可能性があります。
　レプトスピラ症は、年間30万～50万人が発症していると推測されていて、温帯地帯よりも熱帯地帯に多いとされています。大雨や洪水後の集団発生や、稲作などに従事する農業関係者、下水道での作業者に多く発症しています。

レプトスピラの電顕像

　症状は、発熱などの感冒様の軽症型から、黄疸・出血・腎不全をきたす重症型まで、多彩な症状を示します。通常5～14日の潜伏期間を経て風邪のような初期症状が出て、重症型ではその後5～8日で黄疸等の症状が出始めます。初期症状が出て2週間ほどでさらに症状は強まり、出血が肺で起こると死に至ることもあります。黄疸を伴わない症例の致死率はゼロだが、黄疸を伴う場合は5～10％との報告があります。
　初期症状では診断が難しく、保菌動物との接触の有無、レプトスピラに汚染された土壌等との接触の有無、流行地域への渡航歴の有無などの申告が必要です。
　治療は、感染に対して抗菌薬を用いて、その他臓器障害に対しても治療も並行して行います。人から人への感染はありませんので、感染者を隔離する必要はありませんが、尿の取扱いには注意が必要です。
　今年に入って、ドミニカ共和国では、レプトスピラによる感染者171人、死者16人が確認されているそうです(大使館からの情報)。家にネズミが出る、という隊員仲間もいます。日本では関係なかった病気ですが、こちらでは気を付けなければいけません。レプトスピラ症だけでなく、デング熱、マラリア、コレラなど、普段から注意していないと後悔してしまいます。

マラリア

　マラリアには年間3～5億人が感染し、150～270万人が死亡していると推測されています。死亡症例のほとんどがサブサハラの5歳以下の小児ですが、東南アジアや南アジア、南太平洋諸島、中南米でも起こっている感染症です。病原体はウイルスではなく原虫で、蚊により媒介されます。蚊が人に吸血する際に唾液腺からマラリア原虫が体内に侵入するのです。
　血中に入ったマラリア原虫はまず肝細胞内に取り込まれ、そこで分裂・増殖します。ある程度数が増えると肝細胞を破壊し、再び血中に出て次に赤血球に侵入します。そして赤血球内で分裂・増殖し赤血球膜を破壊し、別の赤血球に再び入る、というサイクルを繰り返します。肝細胞内に休眠原虫といって、じっとしているだけの原虫が留まることがありますが、これは再発のリスクファクターとなります。破壊された赤血球は、血管内皮と結合する性質を持ち、これが脳症の原因であるとも言われている。
　初期症状は蚊に刺されてから7～9日後に現れます。発熱、倦怠感、頭痛、関節痛、筋肉痛で、時折、嘔気・嘔吐、下痢、腹痛も呈します。重症化すると脳症、腎症、肺水腫/ARDS、DIC様出血傾向、重症貧血、低血糖などが起こります。
　潜伏期間から考えて渡航後1週間以内に起こる発熱はマラリアではありませんが、マラリア流行地域では1週間以降に発熱があれば直ちに医師のところへ行く必要があります。
　急性期治療は、抗マラリア薬であるクロロキンを使用し、治療が成功すれば休眠原虫の駆除のためにプリマキンを使用します。クロロキンに対して耐性を持っているマラリア原虫もあり、その場合は別の薬剤が使用されます。どの種のマラリア原虫か(人に感染するマラリア原虫には4種類ある)を鑑別することは治療を行うにおいても重要なことのようです。ドミニカ共和国においては耐性を持ったマラリア原虫は確認されていない、とのことですが、多くの地域ではクロロキン耐性が出来上がっているようです。
　ドミニカ共和国に行く際に携行しているとよいものとして、CDCは以下のものを挙げています。

　　１、普段から内服している薬
　　２、抗マラリア薬
　　３、市販の下痢止め薬
　　４、ヨウ素剤、携帯式water filter(水の浄化のために)
　　５、サングラス、日焼け止め(有害な紫外線から身を守るため)
　　６、手指のアルコール消毒剤
　　７、蚊に刺されないためのグッズ

　ドミニカ共和国は観光地も含む全域でマラリアのリスク地域なので抗マラリア薬が挙がっています。死亡例を含む副作用の危険から使ってはいけないとCDCが指定している抗マラリア薬も多くの国で販売されているようです。日本から持って行けるものなのか、現地で手に入れるものなのか、また訓練所のスタッフに聞いてみようと思います。

（参考資料）
http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k05/k05_04/k05_04.html
http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/dominican-republic.aspx
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-2/malaria.aspx

（世界マラリアの日：2011年4月25日）
http://www.worldmalariaday.org/home_en.cfm
http://www.rollbackmalaria.org/worldmalariaday/

デング熱

　デング熱とは18世紀より報告されているウイルス感染症の一つで、蚊(Aedes)を媒介にして感染します。10～40年のサイクルで、港の近くから大流行する傾向があります。航路を介して持ち込まれた血清型(serotype)の違うウイルスとの交わりで、新たなタイプのデング熱が起こるとされています。第2次世界大戦後は世界の経済発展に伴い人々の移動範囲が広くなり、感染拡大のスピードが速くなっていると言われています。
　上の地図の2本の線の間は、媒介する蚊が1年中、生きることができる地域で、北限が1月に気温10度以上の地域を、南限が7月に10度以上の地域(一番寒い時期が10度以上の地域)を表している(と思います)。そして黄色く示された国がデング熱のリスクがある国です。私がこれから行くドミニカ共和国も含まれていますし、現在流行が始まっているパラグアイももちろん含まれています。
　ウイルスが体内に入るとと多くの人がデング熱を発症します(これを感染した、と言います)。症状は発熱から始まり、頭痛・関節痛、発疹などが起こります。通常は1週間ほどで治癒します。また少数に血漿漏出と出血傾向を示す症例があり、デング出血熱と言われます。年間1億人がデング熱を発症しているのに対して、デング出血熱は25万人と推測されています。
　デング出血熱は、デング熱とは違い、治療しないと死にいたる病気です。血漿漏出による血管内脱水からショックを起こしたり、胸水・腹水による呼吸不全を起こしたりします。
　デング熱の場合はアセトアミノフェンなどの鎮痛解熱剤や輸液程度で治ります。デング熱のウイルスに対する予防接種は現在はなく、蚊にさされないように注意することしか予防策はありません。蚊にはDay-biting mosquitoesとnight-biting mosquitoesがあり、デング熱は前者です。ちなみにマラリアは後者により感染します。まったく蚊に刺されないように生活することは不可能ですので、できるだけ蚊に刺されないように注意する生活をする必要があります。
　例えば、(蚊だけでなく、他の虫に関しても以下に記す)

　１、森やジャングルなど虫に刺されるリスクの高い場所に行かない、留まらない。
　２、可能な限り屋内、特にエアコンの効いた閉じられた空間にいる。
　３、ドアや窓には網戸をつける。
　４、タイトな服は着ないで、ゆったりとしたサイズの服を着て、服を介して刺されないようにする。
　５、靴下の中にズボンを入れて、虫が這いあがってくるのを防ぐ。
　６、衣類にペルメスリン(殺虫作用のある薬剤)をスプレーしておく。(皮膚には直接塗れない)
　７、虫よけスプレーを塗る
　８、蚊取り線香を使う
　９、就寝時には蚊帳を使う

　それでももし刺されたら、

　１、刺された部位を清潔にし、絆創膏などでは覆わない。
　２、かかないようにする。
　３、抗ヒスタミン薬の入った軟膏を塗ることで、腫れは軽減する。
　４、抗ヒスタミン錠の内服で、痒みを軽減できる。
　５、感染が疑われたら医師へ相談し、抗生物質、抗ウイルス薬を服用する。
　
　以上のことは以下を参考にしています。もっと詳しくお知りになりたい人は参照してください。

http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k04/k04_50/k04_50.html
http://www.nathnac.org/travel/factsheets/denguefever.htm
http://www.nathnac.org/travel/factsheets/pdfs/Dengue2007.pdf.pdf
http://www.nathnac.org/travel/misc/documents/InsectBiteAvoidance_trav.pdf
http://www.nathnac.org/ds/c_pages/country_page_do.htm

　今日、部屋に蚊が入ってきました。何か所か刺されました。笑
　あっ、それとウイルスが入ってきても感染を成立させないような元気で丈夫な体でいることも大切だと思います。